Personal de Salud de todo el estado lleva seis días de protestas en Chilpancingo para exigir al gobierno estatal y federal la basificación a IMSS-Bienestar que les prometió el presidente de la República, Andrés Manuel López Obrador, al inicio de su administración.
La protesta del personal médico se dio esta mañana afuera de la sede del Poder Ejecutivo, donde tenían agendada una reunión con el secretario general de Gobierno, Ludwing Marcial Reynoso Núñez.
Jaime Medina Flores es médico en el Hospital General de Tecpan de Galeana, en la Costa Grande del estado, compartió que además de la falta de seguridad laboral, el personal de Salud lidia con bajos salarios y centros de trabajo precarizados.
Integrantes de la sección 36 del Sindicato Nacional de Nrabajadores de Salud (SNTSA) que lidera Beatriz Velez Nuñez toman esta mañana las oficinas centrales de Salud en Chilpancingo.
«El Hospital de Tecpan es nuevo, y se ve bonito, pero ya por adentro carece de muchas cosas, desde materiales, medicamentos, recursos humanos, carencias que hay en todo el estado y, finalmente, trabajamos con lo que podemos», dijo Medina Flores.
Lo que el personal de Salud solicita es que sea transparentado el proceso de selección de 1,200 plazas del IMSS-Bienestar porque, denunciaron, sólo beneficiaron a integrantes del Sindicato Nacional de Trabajadores de la Secretaría de Salud (SNTS).
«Hay compañeros de 10 años de antigüedad que no se les está respetando eso, y las bases las están otorgado a los sindicalizados con dos o tres años de antigüedad», dijo Medina Flores.
Esta mañana, unos 100 trabajadores de contrato partieron de las oficinas de la Secretaría de Salud, ubicadas al sur de la ciudad, hacia la sede del Recinto Oficial del Poder Ejecutivo.
Honorio Tapia Meléndez, representante del personal de Salud, dijo que se trataba de una movilización pacífica y que sólo pedían mesas de trabajo con todas las partes para pedirle a las autoridades estatales que publiquen la lista de beneficiarios de contratos regularizados donde especifiquen quiénes fueron los beneficiarios de los contratos federales del IMSS-Bienestar.
Los contratos federales, dijeron los manifestantes, estaban destinados a los trabajadores de contrato con mayor antigüedad laboral, con título y cédula profesional, y tenían preferencia los centros de trabajo con alta marginación.
Tapia Meléndez dijo que les fue filtrada una versión de que sólo 600 empleados obtendrían la basificación IMSS-Bienestar, y que 100 de ellos ya estaban garantizados para los agremiados de la sección 36 del SNTSA que dirige Beatriz Vélez Núñez.
Por esa razón los inconformes decidieron iniciar una jornada de protestas, para exigir que sean respetados sus derechos.
Para los trabajadores de salud, el presidente Andrés Manuel López Obrador no ha cumplido su promesa de basificarlos a todos a través del nuevo sistema de salud IMSS-Bienestar.
López Obrador encabezó en Acapulco, el 29 de noviembre del 2022, el banderazo de inicio del Plan de Salud IMSS-Bienestar en la colonia de Ciudad Renacimiento, ubicada en la zona suburbana del puerto.
Ahí frente a cientos de trabajadores del sector Salud se comprometió a basificar a todos.
Momento en que trabajadores de contrato se confrontan con sindicalizados a fines a la líder sindical, Beatriz Velez. Los sindicalizados tenían tomadas las oficinas centrales de Salud en Chilpancingo.
A principios de marzo, los médicos respondieron a una convocatoria oficial y recibieron la oferta de ser contratados para hospitales de IMSS-Bienestar. Debían haber empezado labores a mediados de ese mismo mes, pero hasta ahora las autoridades no les han dado respuesta sobre en qué punto está el proceso.
Texto: Marcela Nochebuena / Animal Político
Fotografía: José Luis de la Cruz (Archivo)
11 de mayo del 2023
Desde el 16 de marzo, cuando supuestamente debían haber empezado labores, al menos 300 médicos permanecen en la incertidumbre sobre su contratación, tras haber participado en una convocatoria e iniciar su proceso para ser reclutados para diferentes instalaciones hospitalarias en el país, a cargo del órgano público descentralizado IMSS-Bienestar.
Desde los primeros días de marzo, cada año se da a conocer una convocatoria para los médicos recién egresados para ofrecerles trabajo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), desde suplencias hasta interinatos o bases, cuando están disponibles para la especialidad que les corresponde. En el evento “Unidos transformaremos la atención en los servicios de salud. FAMILIA IMSS 2023”, se aglutinaron todas esas ofertas.
Sin embargo, este año uno de esos procesos de contratación estuvo a cargo de IMSS-Bienestar, en el mismo evento pero por separado. En la oferta, se contemplaron más de 7 mil plazas de diferentes especialidades en 21 entidades del país; la mayor cantidad de estas se dieron en Guerrero (778), Chiapas (653) y Sinaloa (540). La mayor parte de las instalaciones hospitalarias a las que están destinadas estas plazas se ubican en áreas rurales o zonas alejadas, donde los médicos que recién egresan pueden comenzar a practicar sus servicios.
Desde el 2 de marzo, comenzó el proceso para que los médicos de la especialidad se incorporaran a alguno de estos trabajos. En ese momento, incluso les fue mostrado un documento por escrito —cédula de asignación de plaza de base—, donde se consigna el tipo de contratación, la adscripción y el turno de la oferta laboral. Sin embargo, solo les permitieron tomar una fotografía bajo el argumento de que aún faltaba la firma de las autoridades.
“Con el objeto de contribuir a que las personas sin seguridad social reciban atención en salud integral y gratuita, bajo criterios de universalidad e igualdad, en condiciones que les permitan el acceso progresivo, efectivo, oportuno, de calidad y sin discriminación alguna, a través del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR), implementado por los Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar), comunico a usted que se autoriza iniciar proceso selectivo para la contratación de…”, dice la cédula expedida el 2 de marzo y dirigida a la coordinación de Recursos Humanos de IMSS-Bienestar.
“La sorpresa fue que en esta ocasión se inició esto de OPD (órgano público descentralizado). En su momento, cuando estábamos todos mis compañeros de residencia, ese día, el 2 de marzo, fuimos por lo menos unos 2 mil médicos recién egresados de la especialidad para Medicina Familiar específicamente. En los días posteriores se citaron otras especialidades diversas, pero fue durante todo un proceso que se llevó a cabo los primeros 15 días del mes de marzo. Al ser originario de Michoacán, mi idea era entrar ahí, pero cuál fue mi sorpresa que cuando me tocó, Michoacán no tenía ya nada qué ofertar más que IMSS-Bienestar”, relata un médico quien pidió reservar su identidad.
Ante la falta de ofertas para el sistema IMSS ordinario, varios médicos —relata el entrevistado— acudieron a IMSS-Bienestar, que se ubicaba en las mismas instalaciones donde se hizo la convocatoria general, pero por separado. Ahí recibieron una explicación somera en relación a que se trataba de un sistema nuevo que se estaba implementando en entidades piloto, como parte de la unificación de los sistemas de salud que lleva a cabo el gobierno federal.
Les aseguraron, además, que serían contrataciones federales de base, con las mismas características de pago de cualquier médico especialista en ese nivel. Así fue como el entrevistado eligió Tancítaro, un municipio aledaño a Apatzingán, donde él vive. Escogió el turno de jornada acumulada, para trabajar sábados y domingos, y fue en ese momento cuando a él y a otros les hicieron firmar la cédula.
Así ingresaron médicos de todas las especialidades durante ese y los siguientes días. Sin embargo, también había algunas limitantes al incorporarse a IMSS-Bienestar, por ejemplo, renunciar a la antigüedad que tenían en el IMSS, porque ya como órgano público descentralizado IMSS-Bienestar no pertenece propiamente al IMSS y se trata de un procedimiento nuevo. Solo existía la posibilidad de trabajar simultáneamente en régimen ordinario —el del IMSS— en caso de que los horarios pudieran empatarse.
“En la actualidad, se contempla el pago de una compensación para plazas de difícil cobertura, plazas del programa IMSS-Bienestar y oferta de doble plaza en IMSS ordinario e IMSS-Bienestar. La ventaja más significativa de unirse a nuestro equipo es sentirse orgulloso de ser parte de una institución pública reconocida internacionalmente y encargada de atender a más de la mitad de la población de nuestro país”, señaló el instituto el 20 de marzo, después de llevar a cabo el evento.
Animal Político buscó al IMSS para saber si tiene alguna respuesta ante los reclamos de los médicos inconformes. Hasta el cierre de edición, el instituto no había emitido una postura.
El médico entrevistado señala: “Nos insistieron mucho en que era un programa nuevo, que iba a arrancar y que ya se estaba llevando a cabo en otros estados, pero Michoacán es piloto. Muchos elegimos esto, no nos dieron el documento en físico, se nos dijo que le tomáramos fotografía, que porque todavía no estaba firmada la documentación por las autoridades pertinentes. Que iba a ser firmada, y posteriormente nos la iban a hacer llegar. Al día de hoy, no nos las han entregado ni firmado”.
Como médico general —subraya— en el país es difícil tener un trabajo estable que sea suficiente. Contar con una especialidad puede ayudar a que así sea. A nivel nacional, hasta ahora no se ha concretado ninguna de las contrataciones ofertadas por IMSS-Bienestar. Los médicos que participaron no han recibido indicación alguna para comenzar a laborar o avanzar con la firma de su contrato.
“Buenas tardes, lamentablemente la instrucción que tuvimos en su momento fue que los requerían que estuvieran el 16 de marzo en los centros de trabajo, se giraron instrucciones para que fuera posible esta situación; sin embargo, tenemos detenido el proceso, en espera de nuevo inicio de labores”. Esa es la única respuesta que han recibido por mensaje de texto cuando han preguntado por el estatus de las contrataciones.
El pasado 12 de abril, más de 300 médicos especialistas hicieron pública una carta donde relataron que, después de ser reclutados en el evento “Unidos transformaremos la atención en los servicios de salud. FAMILIA IMSS 2023”, entre el 1 y 9 de marzo para laborar en IMSS-Bienestar, no recibieron copia física de las cédulas y solo se les dio la instrucción de presentarse el 16 de marzo, que sería la fecha de inicio de labores.
Sin embargo, al acudir a sus respectivas unidades, aseguran que existió un ánimo de completo desconocimiento del proceso a seguir por parte de las autoridades locales, las cuales incluso desconocen todavía las fechas de inicio laboral y de pagos, con la justificación de que no han recibido indicaciones a nivel central.
“El director del Instituto Mexicano del Seguro Social (Zoé Robledo) ha expuesto durante las conferencias presidenciales de prensa matutina de los días 28 de marzo y 11 de abril de 2023 los avances del Plan de Salud para el Bienestar, recalcando en cada uno de estos un video donde se presumen los logros del evento de reclutamiento de marzo de 2023, sin mencionar la situación de incertidumbre de los contratados para el OPD IMSS -Bienestar”, señalan en el texto.
Hasta ahora, los médicos permanecen sin explicaciones sobre el retraso del proceso, así como sin garantías en torno a su contratación. Además, entre los seleccionados hay quienes cambiaron de residencia para adaptarse a alguna de las plazas ofertadas. Aunque se mantienen en comunicación en los teléfonos de oficina y con las personas supuestamente responsables, la respuesta siempre es la misma: no hay para cuándo tener claridad.
El Hospital Familiar del IMSS en Chilpancingo durante la pandemia de Covid-19. Foto: José Luis de la Cruz (Archivo Amapola).
Las reformas recién aprobadas a la Ley General de Salud buscan poner el foco de la salud pública en la atención primaria, dicen en el gobierno de Andrés Manuel López Obrador ¿Qué implicaciones tiene este cambio? En entrevista, el investigador Gustavo Leal nos da algunas pistas
Texto: Alejandro Ruiz / Pie de Página
Foto: José Luis de la Cruz (Archivo Amapola)
11 de mayo del 2023
Ciudad de México
La cobertura universal de salud es un tema pendiente en México desde hace décadas y una promesa del presidente Andrés Manuel López Obrador, quien ha ofrecido tener un sistema de salud «de primer mundo» al final de su administración.
Las reformas de la Ley General de Salud, propuestas por el gobierno federal y aprobadas por el Senado el pasado 29 de abril, y que incluyen la desaparición del Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) son, para muchos, un reconocimiento de hecho del fracaso de la política de salud. Las autoridades, en cambio, defienden la desaparición del Insabi —creado al inicio esta administración en sustitución del Seguro Popular— y su traspaso al IMSS para evitar la duplicidad de funciones y como parte de una apuesta por la medicina preventiva.
¿Cuál es la historia detrás de esta propuesta? ¿Qué implicaciones tiene? En entrevista, Gustavo Leal, investigador de la Universidad Autónoma Metropolitana y quien ha dedicado sus estudios a las políticas de salud pública en el país, desglosa los principales riesgos de esta apuesta.
Insabi: el rescate de la salud pública
En enero de 2020, el gobierno de López Obrador decretó la creación del Insabi para sustituir el Seguro Popular, un organismo creado en 2003, durante el sexenio de Vicente Fox, y que prevaleció hasta los últimos días del gobierno de Enrique Peña Nieto.
La decisión fue polémica y desató las críticas de la oposición, que pronto auguró el fracaso de este nuevo sistema de cobertura de salud.
En la práctica, los fines de ambas figuras eran los mismos: dotar de acceso a la salud pública a la población que no contaba con seguridad social en el país. En el fondo, los dos proyectos contraponían intereses distintos: la privatización de la salud pública, o el rescate de ésta.
«La sustitución del Seguro Popular es uno de los pasos más afortunados que dio la administración de López Obrador desde el principio. El Seguro Popular lo que realmente puso sobre la mesa fue el primer proyecto para vincular los servicios de salud de México al modelo asegurador de los Estados Unidos», dice Gustavo Leal.
Acelerar la federalización
El problema de fondo, resalta el investigador, era la federalización de la salud pública. Es decir, la concentración de la atención de salud en organismos e instituciones federales.
El Insabi era el inicio de una estrategia a largo plazo para cumplir este fin. Sin embargo, a pocos meses de su creación, el instituto enfrentó una coyuntura que puso a prueba su capacidad de operación: la pandemia de covid-19.
Este hecho, resalta el investigador, obligó al gobierno mexicano a acelerar los planes de federalización. También lo orilló a modificar la estrategia y tiempos para su consolidación.
«La modificación a la Ley General de Salud en 2019 contempló una primera estrategia para incorporar a la población sin seguridad social, sobre todo a los esquemas de salud. Como se cruzó la pandemia, esto implicó que el gobierno mexicano implementara en ese momento una universalidad de facto, o de hecho. Pusieron a operar todas las instituciones al servicio de atender la pandemia”, comenta el especialista.
Ante la falta de infraestructura provocada por décadas de abandono de los sistemas de salud pública, el gobierno federal concentró toda la atención en la institución con mayor capacidad para hacerle frente a la pandemia: el Instituto Mexicano del Seguro Social. Entonces, las funciones originales del Insabi fueron absorbidas por el IMSS. La necesidad del instituto quedó rebasada por la pandemia y se tuvo que diseñar un nuevo esquema para alcanzar el objetivo inicial de la estrategia de seguridad pública, que era la federalización, explica Leal.
«Lo que teníamos era una ruina»
En mayo de 2022, el presidente López Obrador instruyó al titular del IMSS, Zoé Robledo, echar a andar un nuevo organismo público descentralizado. El objetivo era atender a la población que no tuviera seguridad social.
El resultado fue la creación del IMSS-Bienestar. Este organismo retomaba los lineamientos generales de un programa creado en 1978. López Obrador conoció este programa durante su gestión a cargo del Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas en Tabasco.
«(López Obrador) había visto en los años 80 ese programa. A él lo impresionó mucho, se le conoció como plan Chontalpa. Él, con ese plan, vio que la segunda oportunidad para cumplir con esta idea era utilizar la estructura del programa IMSS-Bienestar”, explica Leal.
Sin embargo, lo que quedaba de ese programa eran, en palabras del especialista, era “un montón de ruinas”.
“El programa nació en 1978 y fue muy exitoso. Inclusive, por ejemplo, cuando venían las esposas de presidentes, o de primeros ministros, las llevaba a ver ese programa. Incluso hubo primeras damas europeas que trataron de trasplantarlo porque era un programa muy en el espíritu de la declaración de Alma Ata para la atención general de salud. El programa era de avanzada, y México encontró muy buen financiamiento para ejecutarlo. A la vez tenía al IMSS con su gran sombra, como un muy buen caldo de cultivo. Pero después de (Ernesto) Zedillo y con el paso de los panistas –12 años de Vicente Fox y Felipe Calderón– y Peña Nieto, medicalizaron completamente el programa. Entonces, lo que el IMSS de la 4T recibe es una caricatura del programa del IMSS-Bienestar”.
Además, las nociones iniciales que vieron nacer al programa del IMSS Bienestar resultaban inadecuadas para el reto que se le encomendó a Zoé Robledo.
Es cierto que el IMSS es un árbol frondoso que da muy buena sombra. Eso permitió que este programa del 78 tuviera un resultado muy positivo. Pero es un programa para áreas rurales dispersas. Lo que se está ofreciendo ahorita es dar atención médica a áreas urbanas y semiurbanas. Es decir, todo el universo que no cubre lo que conocemos como la derechohabiencia tradicional del IMSS, del ISSSTE, del ISSFAM o de los institutos estatales. Al dar ese paso, el presidente, desde mi punto de visa, no estaba del todo actualizado sobre la situación de ese modelo”, detalla Leal.
El modelo que siguió a aquel programa se llamó MAIS (Modelo de Atención Integral a la Salud), y consistía, básicamente, en una estrategia de salud apoyada en las comunidades. Pero tampoco era suficiente para las nuevas exigencias.
«Zoé Robledo asumió el encargo presidencial y o que el modelo era viable. Eso no es exacto. El modelo estaba completamente en ruinas. Las administraciones panistas, que fueron realmente lamentables, lo fueron medicalizando. Es decir: le pegaron a la esencia del programa, que era que la comunidad se organizara, levantara diagnósticos de salud, generara voluntarios de la salud, parteras y médicos tradicionales, y con eso generar un primer equilibrio entre la prevención y la cura. Además, era un programa que estaba pagado con recursos federales, y no tomaba las instalaciones del IMSS ordinario, sino que tenía sus propias instalaciones: una gran cantidad de unidades médicas rurales (UMR). Pero, cuando llegó la Cuarta Transformación, lo que teníamos de eso era una ruina”.
Y añade:
“Zoé Robledo, o no entendió, o no quiso entender, pero desde el principio dijo que este modelo serviría para proyectar el nuevo encargo presidencial. Gran error: no sirve. Tanto así que empezaron a diseñar otro modelo que dieron a conocer después de que se constituyo el Organismo Público Descentralizado IMSS-Bienestar. El programa original se mantiene, pero hicieron una institución nueva con un nuevo modelo que se llama Modelo de Atención a la Salud IMSS- Bienestar (MAIS-B). Ese modelo es ecléctico y tiene muchos más elementos de salud colectiva y de prevención general que de atención primaria a la salud. Por tanto, a pesar de que es nuevo y obligatorio para todos los estados (aún para los que no se adhieran al proceso de federalización de la salud), tampoco da para el tamaño del encargo presidencial”.
Estos elementos, dice Leal, han sido desestimados en el debate público. Hoy, cuando se aborda el tema de la salud pública, lo que escuchamos son críticas y descalificaciones que añoran el Seguro Popular, o aplausos ensordecidos que no analizan críticamente las políticas de salud.
Para el investigador, ninguna de estas dos posturas abona a la discusión pública.
«Hay una porra gratuita diciendo ‘está muy bien’, o hay una descalificación inmediata diciendo ‘eso solo confirma el fracaso de la 4T’. Las dos posiciones están faltándose a algo fundamental: el análisis específico de la política de salud”.
El Seguro Popular y la privatización
En 2003, el surgimiento del Seguro Popular impulsado por el entonces secretario de salud, Julio Frenk Mora, encendió las alertas de académicos y especialistas que, como Leal, habían dado seguimiento a las políticas de Salud Pública en México. Para muchos de ellos, este nuevo organismo representaba un paso adelante para la privatización del sector salud.
«El Seguro Popular es un modelo para meter al sector asegurador a la salud, como son las Afores en pensiones. Estaba lleno de fallas por ser un diseño de escritorio. El equipo que hizo esta propuesta desconocía y desconoce buena parte de la realidad nacional en materia sanitaria. Todo su conocimiento es de cifras y datos de cubículo. Además, contaron en su momento con la penosa ayuda del PRI, que les facilitó que se votara esto en cámaras. Esto fue en 2004, cuando se leía a todas luces que ese modelo no tenía pies ni cabeza”, dice Leal.
La historia de la privatización, recuerda el investigador, inició un sexenio antes, en el gobierno de Ernesto Zedillo. Con la creación de las Instituciones del Seguro Especializadas en Salud (ISES) buscaron captar la derechohabiencia del IMSS. Su intención era empezar a atenderla en la lógica del sector asegurador. El proyecto no funcionó, pero el siguiente gobierno, de Vicente Fox, se reviró con el Seguro Popular.
«Los documentos que iluminan más esta propuesta están al final de peñismo. Ahí lo que se promovió era el siguiente modelo: tú ibas a utilizar el gasto per capita del Seguro Popular, como un pie para comprar un seguro privado. Entonces, el dinero que te iba a dar el Estado era como el primer nivel, y luego tú, según tu nivel económico, ibas poniendo un poquito más, fortaleciendo la parte privada del seguro, que tiene una falla de origen”.
Entre 2015 a 2017, la tecnocracia de la Secretaría de Hacienda mandó en el sector salud, explica Leal. «(El exsecretario de Hacienda y excandidato presidencial) José Antonio Mead era un fanático de estas visiones. Eso es lo que ellos querían pero nunca se materializó. Peña recibía los documentos, pero el equipo económico nunca tomó una carta para decir: empezamos. Tanto así que la secretaria Mercedes Juan fue destituida por el doctor Narro. Ese hombre ya no insistió en los últimos dos años del peñismo por ese camino”.
«Junto con eso —sigue Leal—, como ha señalado López Obrador, se fortaleció descaradamente el esquema de las Asociaciones Público-Privadas. Incluso en sus intervenciones de Mead como secretario de Hacienda en la Cámara de Diputados, eran en el sentido de que íbamos a caminar siempre de lado de las Asociaciones Público-Privadas. Fueron minando la estructura clínica del ISSSTE y del IMSS de manera descarada. Mucho más la del ISSSTE, donde casi se podría decir que la lograron tocar mortalmente. En el caso del IMSS, por su propio tamaño, estructura e implante territorial, fue mucho más complicado”.
El gobierno de López Obrador ”ha podido meter una política de contención frente a ese intento”, dice Leal, pero ”todavía no vemos que esa política de contención se traduzca en una política realmente para instaurar un nuevo régimen sanitario”.
Sin embargo, los rezagos de la privatización en el sector salud fueron evidentes. A la par de contener estas políticas neoliberales y hacerle frente a los estragos en la salud provocados por la pandemia, la nueva administración no ha logrado consolidar un modelo de transición que realmente permita asegurar la cobertura total en salud.
¿Un proyecto transexenal?
Para Leal, la desaparición del Seguro Popular fue un acierto para frenar la privatización. Y la extinción del Insabi es una medida necesaria para caminar a una estrategia de federalización de la salud pública. Sin embargo, los pendientes para transitar a otro régimen sanitario siguen siendo muchos.
Aunque la política de contención ha servido hasta ahora, todavía prevalece en el sistema de salud pública resquicios de la corrupción. También, señala, hay una atención desigual.
La prioridad de Andrés Manuel López Obrador, de primero los pobres, en el caso del sector salud se tradujo en un resultado desigual. Sí introdujo esta política de federalización de otorgar servicios de salud a la población sin seguridad social, pero en materia de la calidad de los servicios y de la profundidad de la prestación para la población con seguridad social no ha habido una mejora significativa. Sigue habiendo un problema de desabasto estructural, sigue habiendo tiempos de espera muy grandes, y sigue habiendo grandes dificultades de resolutividad médico-clínica”.
Además, la atención a los derechos laborales del personal de salud sigue siendo un tema sin resolverse dentro de esta nueva política.
«El capítulo laboral mexicano no está bien resuelto en este Organismo Público Descentralizado, porque los mandaron al apartado B del artículo 123 constitucional. Ahí evidentemente había un problema de costos, si los hubieran mandado al apartado A, hubiera sido sensiblemente un gasto más grande para el gobierno, pero también es cierto que eso hubiera dado una premiación mínima al equipo de salud que va a atender ahora este proceso de federalización”, refiere Leal.
Los desafíos, a cuatro años de gobierno y ya con una sucesión presidencial en ciernes, requieren de un proyecto transexenal. ”Aventar hacia adelante la consolidación de lo que consideras un verdadero cambio”.
Pero la política de salud pública en México, su futuro, dependerá mucho de la sucesión presidencial.
Los impactos de la pandemia
El reto no es menor, pues las fallas en el diseño del IMSS-Bienestar para atender a poblaciones urbanas y semiurbanas serán una tarea que la próxima administración tendrá que asumir con cautela.
Ese no es un modelo rural como el que tuvo éxito en el programa original IMSS-Bienestar, sino que este es un modelo básicamente con una población afectada, además, por el impacto de la pandemia. Los padecimientos crónico degenerativos están complejizados, el perfil de salud está mucho más dificultado (que al inicio de esta administración). Y quien llegue va a tener que atender eso. ¿Con qué equipos de salud? ¿y con qué modelo?”
Los resultados presentados por el gobierno hasta ahora, no dan pistas de que esta política de salud estén caminando en ese sentido, dice el investigador.
“Zoé Robledo ha organizado una forma de presentar el problema en la que te está cumpliendo con la oferta, podríamos decir, curativa. Esto nadie puede negarlo como un avance. Dice (Robledo): tenemos muchísimos atendidos, la recuperación de muchos quirófanos, hemos estado pintando el desabasto que está siendo atendido desde los centros. Sin lugar a dudas ves que hay un esfuerzo nuevo, pero está enfocado principalmente a la atención, falta atender la parte médico curativa. Esta manera de presentar confirma que el desafío tiene más profundidad”, reflexiona Leal.
Y hay otros ángulos en la producción del servicio de atención médica. Por ejemplo: la calidad de las intervenciones que se están dando o las reglas de atención humanitaria médico-paciente.
«El encargo presidencial es oportuno y es muy correcto. La manera de instrumentarlo nos obliga a hacer un análisis. Lo que no se ve es que esté preservando lo que realmente le daría a la estrategia de López Obrador un cambio del régimen sanitario. ¿Qué sería eso? Que fortaleciera realmente la atención primaria a la salud. ¿Qué quiere decir esto? Que trabajara hasta que hubiera menos enfermedad. Este es el punto central. Eso es complejo. Es un enorme desafío”.
Cambiar el estilo de vida
Gustavo Leal concluye que se necesita un modelo que opere sobre los estilos de vida.
“Eso es lo difícil. Cambiar un estilo de vida que te determina la enfermedad. Entender el concepto de salud como un estado de bienestar en que tú estás en tu comunidad, en tu localidad, con todo lo que te determina, esa atención primaria para la salud. El buen vivir, ese es realmente tu estado de salud. Ese te mantiene no enfermo, pero necesitas un estilo de vida”, insiste.
«Ahí es donde está el problema, porque estamos bombardeados por todos los estilos de vida de la cultura consumista que tenemos. Y ya vimos como la pandemia proyectó costosamente hacia el futuro toda la crisis de obesidad, los infartos, los cáncer. Este universo tan complejo tiene que ver con el estilo de vida. Es lo que implica un cambio de régimen sanitario. Y eso tarda”.
Un elemento del Ejército resguarda el hospital del IMSS Chilpancingo durante la pandemia de Covid-19, en 2020. Foto: José Luis de la Cruz (Archivo Amapola).
Este texto es propiedad de Pie de Página y lo reproducimos como parte la Alianza de Medios de la Red de Periodistas de a Pie. Puedes leer el original en este enlace.
El Gobierno federal reconoce que no cuenta con un programa o calendario para la transición en el modelo de atención a personas sin seguridad social.
Texto: Andrea Vega / Animal Político
Fotografía: Facebook INSABI
10 de junio de 2022
Los cambios para que el Insabi traspase al IMSS-Bienestar la atención a la población sin seguridad social se aplican sin una estrategia o evaluación prediseñada con indicadores, plazos o tiempos. Incluso se eligieron estados cuyos gobernadores se ofrecieron como voluntarios con el requisito de atender una lista de pasos que, además, no es forzoso seguir en orden ni aplicarlos todos.
Así lo reconoció el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) al responder cuatro solicitudes de transparencia enviadas por Animal Político. En las solicitudes se pidió conocer los cronogramas, planes de trabajo y lineamientos que sustentan el tránsito hacia la nueva política de federalización de servicios de salud y la decisión de comenzar con Nayarit y después con otros 14 estados.
La respuesta oficial es que esa información no existe como se solicita. No hay documentos previos ni fechas calendarizadas para avanzar en el modelo. La selección de las entidades no tuvo otro criterio más que el de los gobernadores que han levantado la mano para ser parte de ese modelo. Nayarit fue el primero de ellos.
“La Unidad del Programa IMSS-Bienestar informa que la participación de cada entidad de la República Mexicana en el proceso de federalización (transformación) de los servicios de salud para la aplicación del modelo IMSS-Bienestar, es una decisión adoptada de manera voluntaria por la persona titular del ejecutivo estatal; y se lleva a cabo de acuerdo con nueve pasos”.
Los pasos son:
Presentación del modelo al ejecutivo estatal.
Levantamiento de diagnóstico en campo.
Integración de equipos federación-estado.
Análisis de resultados y brechas.
Firma de convenio marco.
Intercambio de información.
Instalación de mesas de transición.
Firma de convenios específicos.
Acuerdos de entrega-recepción e implementación del modelo IMSS-Bienestar.
Estos pasos, como el mismo IMSS aclara, no necesariamente son sucesivos, y ni siquiera es forzoso aplicarlos todos.
“Cabe señalar que la ejecución de estos pasos no es necesariamente cronológica, y puede variar en función de los acuerdos que se establezcan con cada entidad federativa”, indica el Instituto en sus respuestas.
Por la misma razón, advierte el Instituto, tampoco hay un cronograma o calendario de cómo se irá avanzando en los estrados.
“Únicamente se cuenta con la fecha de implementación del modelo IMSS-Bienestar en Nayarit, ocurrida a partir del 1 de abril de 2022”, indica en otra de las respuestas.
Además se solicitaron datos respecto al origen de los recursos que se tendrán que destinar para atender una población objetivo en el país de más de 60 millones de personas sin seguridad social, pero de ello no se abundó en las respuestas proporcionadas.
Animal Político pidió al Instituto Mexicano del Seguro Social precisar si había mayor información sobre estos procedimientos, pero indicaron que la información proporcionada por transparencia es correcta y es la que se cuenta sobre este tema.
En una nota publicada por este medio el 20 de abril, especialistas solicitaron a las autoridades federales hacer público el plan para fortalecer el sistema de salud y dar atención a la población sin seguridad social.
Lo que más les preocupa es que el Insabi tampoco presentó un plan para dar cobertura a esta población, ni los resultados de lo que logró antes de traspasar al IMSS-Bienestar la que era su responsabilidad principal.
Así como no se ha esclarecido cuánto presupuesto se va a destinar ni de dónde saldrá, tampoco se ha dicho qué va a pasar con la atención de tercer nivel, la de alta especialidad, como la de los Institutos Nacionales de Salud.
En una presentación en la Cámara de Diputados durante la Semana de la Seguridad Social, el director del IMSS, Zoé Robledo, precisó que la apuesta del nuevo modelo es fortalecer el primer y segundo nivel de atención (que incluye solo las especialidades básicas: pediatría, cirugía general, urgencias, ginecología y medicina interna). Pero reconoció que respecto al tercer nivel todavía se está analizando cómo se dará la atención a la población que no es derechohabiente.
Nayarit, el primero en levantar la mano
Animal Político también solicitó el documento en el que se establecen los resultados de los estudios previos, levantamiento de información o análisis de factores por los que se decidió que el modelo arrancaría en Nayarit. El IMSS Bienestar respondió que no hay tales estudios.
“La participación en el proceso de transformación de los servicios de salud para la aplicación del modelo IMSS-Bienestar en el estado de Nayarit fue una decisión adoptada de manera voluntaria por la persona titular del ejecutivo estatal, para que la entidad fuese la primera del país en integrarse a dicha transición”, se lee en la respuesta.
Para el caso de los otros 14 estados que están en alguna fase de implementación del modelo IMSS Bienestar para atender a la población sin seguridad social, tampoco hubo un análisis previo a su selección. La respuesta es muy similar.
“La participación en el proceso de transformación de los servicios de salud para la aplicación del modelo IMSS-Bienestar en Baja California Sur, Campeche, Ciudad de México, Colima, Durango, Michoacán, Morelos, Nayarit, Oaxaca, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tlaxcala, Veracruz y Zacatecas, es una decisión adoptada de manera voluntaria por la persona titular del ejecutivo estatal y la jefa de gobierno”.
Aunque el presidente Andrés Manuel López Obrador; y el titular del IMSS, Zoé Robledo, han asegurado que a finales del 2022 el nuevo modelo ya estará en operaciones, todavía no hay fechas programadas para que arranque en las entidades seleccionadas.
A la pregunta de este portal sobre cómo y en qué fechas irá arrancando este modelo de forma sucesiva en cada uno de los 14 estados y basado en qué análisis, censos o estudios se decidió el avance de implementación, la respuesta es que no hubo análisis ni hay cronograma.
Por ahora lo que se está haciendo es hacer el diagnóstico, realizar las mesas de diálogo y firmar acuerdos con los estados.
En el caso de Tlaxcala y Colima, Animal Político tuvo acceso a estos acuerdos. Los documentos están fechados el 4 y el 25 de febrero, respectivamente y establecen que las entidades y el IMSS se coordinarán para intercambiar información e impulsar gestiones a fin de que, en un futuro (sin precisar cuándo) una red de unidades de salud estatales se empleen para la operación del programa IMSS-Bienestar.
Los ejes sobre los que se desarrollarán estos acuerdos son el aprovechamiento y optimización de los recursos financieros, infraestructura de unidades de salud y personal adscrito a estas unidades.
El IMSS y las entidades firmarán para esto los instrumentos jurídicos necesarios, pero no se precisa cuáles serán.
El edificio es insuficiente para los más de 200,000 derechohabientes. Los sindicalizados mantiene un movimiento para que las autoridades federales y estatales les construyan dos hospitales más
El profesor jubilado Mariano González Hernández es paciente renal crónico del ISSSTE, tuvo que organizarse con otros derechohabientes en su misma condición, 170 en total, porque en las clínicas que fueron enviados como subrogados les cacelarán el tratamiento de hemodiálisis para ser cambiados a otros hospitales.
A los pacientes del ISSSTE en esta condición constantemente los cambian de sede y eso impide un seguimiento puntual de su tratamiento.
En la clínica del ISSSTE de Chilpancingo está registrados 170 pacientes renales crónicos, pero como carecen de una infraestructura médica y personal suficiente ahí sólo atienden a 30 pacientes. Los otros 140 están subrogados a la Clínica Médico Humana y Clínica Chilpancingo, ambas del sector privado.
En diversas ocasiones, el mismo personal de Salud del ISSSTE en Chilpancingo ha denunciado la situación que padecen: la infraestructura es pequeña para atender a más de 200,000 derechohabientes; faltan médicos y especialistas, insumos para limpieza e higiene, medicamentos y aparatos médicos.
Pacientes también en diversas ocasiones han protestado por el mal servicio que reciben. Algunas de sus denuncias es que tardan horas formados para que les surtan su receta o para ser atendidos por un médico; hay carencia de medicamentos, como la insulina.
A esta situación se sumaron los daños que sufrió el hospital del ISSSTE, ubicado en la colonia Burócratas, por el sismo del 7 de septiembre del año pasado. Por el riesgo en el inmueble suspendieron los servicios de cirugías y de tratamientos de hemodiálisis para 30 derechohabiente que estaban subrogados ahí; fueron remitidos a otras clínicas.
A este hospital le envuelve diversas problemáticas. Los pacientes que más han demostrado su descontento son justo los que padecen enfermedades renales crónicas, porque casi siempre les cambian de sedes y creen que eso vulnera su salud.
Pacientes se organizan por atención médica de calidad
Mariano González es representante de la Asociación Civil de Pacientes Renales en el Estado de Guerrero A.C (sección Chilpancingo), que se conformó recientemente por el descontento de los pacientes de que les cambien de clínica para recibir su tratamiento. Todos los integrantes, incluido él, son pacientes renales crónicos, lo que significa que sus riñones están dañados; requieren un tratamiento de hemodiálisis.
La hemodiálisis es una terapia que se da a los pacientes para filtrar las toxinas y el agua de la sangre en los pacientes, lo cual permite controlar su presión arterial y equilibrar los minerales en su cuerpo.
El maestro jubilado es del grupo de 140 derechohabientes del ISSSTE en Chilpancingo que subrogaron, una parte, a la Clínica Médico Humana y la otra, a la Clínica Chilpancingo.
Los pacientes libran una batalla para que ya no los cambien de clínica, de acuerdo con la información que recibieron, los enviarían a la Clínica de Oncología y Cuidados Paliativos, ubicada en el barrio de Santa Cruz de la ciudad, frente al zoológico Zoochilpan, cerca del encauzamiento del río Huacapa.
El profesor jubilado es paciente renal desde el 2018, pero sus compañeros viven la situación de cambios de hospitales desde el 2016.
En 2019, las autoridades del ISSSTE les notifocaron que los cambiarían de clínica, pero se han resistido. Viajaron a la Ciudad de México para pedir la intervención del presidente de la República, Andrés Manuel López Obrador, y les frenaron los cambios por un tiempo, pero les dijeron que ya tendrán que cambiar de clínica, porque ya no renovarán contrato en las dos que estaban. A los 140 los pretenden enviar a la Clínica de Oncología y Cuidados Paliativos.
Su preocupación de ahora es que ese hopital está cerca del zoológico y el río Huacapa, donde se vierten las agua negras, y representa un foco de infección con más riesgo en pacientes crónicos, como su caso.
El profesor está a gusto con su atención en la Clínica Médico Humana, conoce cómo le dan el tratamiento y al personal médico.
El profesor junto con sus compañeros consideran que los cambios son un tema de intereses.
El pasado 22 de abril, los pacientes bloquearon la Autopista del Sol, con la amenaza de que los desalojaran los policías antimotines. Lo único que consiguieron fue que la secretaria de Salud, Aidé Ibarez Castro –que no le compete resolver esta situación– interviniera.
La secretaria sólo acudió a la Clínica de Oncología y Cuidados Paliativos a verificar las condiciones. Su conclusión fue que la clínica sí cumple con las normas y que ya no podía intervenir más.
Los pacientes, el jueves 26 de mayo, llevaron un oficio al delegado del gobierno federal, Iván Hernández Díaz, para solicitar una audiencia y pedir su intervención.
“Si el ISSSTE hace su clínica de hemodiálisis, vamos a tener que ir. Nosotros hemos dicho ahí donde está el hospital, arriba, cabe bien una clínica de hemodiálisis con todos los estándares de calidad. Pero si van a seguir pagando, van a pagar donde nosotros estemos bien, donde nuestros últimos días la pasemos tranquilos. Ya no aguantamos este acoso, denunciamos al ISSSTE de acoso”, dijo Mariano González.
Reanudarán servicios en clínica del ISSSTE-Chilpancingo
En Chilpancingo, luego del sismo de septiembre pasado, se logró la rehabilitación del nosocomio y se espera que esta semana nuevamente funcione en su totalidad, lo que significa que reanudarían los servicios de cirugías, traumatología, medicina interna y el tratamiento de hemodiálisis, explicó la delegada sindical de la clínica del ISSSTE, Rocío Larumbe Gutiérrez.
Con el peritaje de Protección Civil y de Obras y Mantenimiento del ISSSTE, supieron que la infraestructura de la clínica no tuvo daños severos. Se cayó el de plafón de los techos y se colapsó el drenaje y las tuberías de agua, pero los cimientos no tuvieron daños, según lo que informó el personal de la clínica.
Para la reactivación, el personal de salud espera es que las autoridades de la clínica pidan el material, equipo, ropa para pacientes y todo lo que necesitan para echar a andar todas las áreas.
Es probable que los servicios se restablezcan esta misma semana, de acuerdo con el personal, pero lo cierto es que la reconstrucción sigue incompleta. La delegada calculó un avance de 85 por ciento.
Los trabajadores del ISSSTE han hecho recorridos para verificar la construcción y se diero cuenta que faltan “detallitos mínimos”, como es el caso de una aula, el área de estadística y mantenimiento, que son áreas separadas a la clínica, comentó la delegada sindical.
En la clínica en reiteradas ocasiones los trabajadores denunciaron la falta de equipo, medicamentos, enseres de limpieza, y la delegada espera que las autoridades lo subsanen.
De las cosas que más se requieren en el hospital, dijo, es ropa y camillas para los pacientes. La delegada espera que la aseguradora cubra esos faltantes.
Los servicios de urgencias pediátricas, obstétricas, y la consulta general nunca dejaron de prestarse en la clínica aún con los problemas físicos del inmueble.
Fotografía: Oficial
La búsqueda de nuevos hospitales del ISSSTE para Acapulco y Chilpancingo
Diecinueve organizaciones sindicales se organizaron y conformaron la Comisión Intersindical de Organizaciones Civiles y Derechohabientes del ISSSTE, a partir de la actual administración estatal, con el objetivo de buscar la construcción de dos nuevos hospitales.
En la administración pasada, a cargo del gobernador priista Héctor Astudillo Flores, les prometieron a los sindicalizados la donación de un terreno para la construcción del hospital de tercer nivel del ISSSTE en Acapulco, pero incumplieron.
Un hospital de tercer nivel son “las unidades médicas con mayor capacidad resolutiva del sistema de salud, el personal es especializado y los procedimientos realizados son de alta complejidad”, de acuerdo con la Secretaría de Salud federal.
Los derechohabientes que integran la Comisión Intersindical solicitaron a la gobernadora Evelyn Salgado Pineda la donación y construcción de dos hospitales, uno en Acapulco y uno en Chilpancingo.
Esta administración estatal donó en Acapulco un terreno de 8 hectáreas para la construcción del hospital de tercer nivel, que incluya un complejo de servicios del ISSSTE, como guardería y albergue para familiares.
Pero todavía no hay fecha para la construcción, porque requiere que las autoridades estatales hagan las gestiones a la federación.
Para lo que sería el Hospital General del ISSSTE en Chilpancingo aún no hay terreno. Se supo que las autoridades dialogaron con la presidenta municipal de Zumpango, Sara Salinas Bravo. Es probable que se construya en un predio de 5 hectáreas que del municipio vecino; sería una extensión del hospital del ISSSTE de la colonia Burócratas de Chilpancingo.
Los sindicalistas solicitaron a las autoridades del ISSSTE técnicos de Obras y Mantenimiento para que acudan al terreno de Eduardo Neri y hagan levantamiento topográfico para saber si el predio es apto.
Este hospital del ISSSTE en la capital, mencionó la delegada, debería de funcionar solamente con cuatro especialidades: medicina interna, cirugía, ginecología, pediatría, pero la necesidad les llevó a dar otros servicios y, como consecuencia, la sobresaturación.
Para dar seguimiento a la construcción de estos dos hospitales, los sindicalistas buscan tener reuniones periódicas con las autoridades estatales para no soltar la demanda, que han tomado como lucha los propios derechohabientes.
Al bajar hacia el municipio me’phaa de Tlacoapa, en la Montaña de Guerrero, sobresalta una construcción blanca de dimensiones considerables que contrasta con el resto del poblado.
Se trata del Hospital Básico Comunitario anunciado con el eslogan de «llevar atención médica y medicamentos gratuitos a una de las regiones más pobres del país
Tlacoapa cuenta con una población de 10,092 habitantes en su mayoría hablantes de su lengua originaria (95 por ciento) y 30 por ciento no habla español. 4,405 viven en pobreza moderada y 5,201 en pobreza extrema, según datos de la Secretaría del Bienestar.
Para 2020, la población no contaba con alcantarillado y 19.1 por ciento no contaban con baño.
El tema de salud es una constante para la población, en 2013 el Hospital Básico Comunitario que operaba en el municipio quedó fue afectado de la tormenta tropical Manuel y el huracán Ingrid.
Desde 2015 se prometió un nuevo inmueble ubicado en un lugar más apto para su logística: la construcción duró ocho años. Mientras esto ocurría la necesidad de los pobladores por recibir atención médica adaptaron la comisaría de los Bienes Comunales pero las condiciones no eran las adecuadas para una hospitalización o algún parto.
El Instituto para la Salud del Bienestar (Insabi) invirtió 70 millones de pesos en la rehabilitación de este hospital que está diseñado para atender 10,900 habitantes de Tlacoapa y 60 comunidades circunvecinas.
La realidad dista mucho de las estadísticas del Insabi pues la falta de médicos especialistas y medicamentos mengua la atención a la población.
Resguardado por dos ambulancias, en el acceso principal del edificio, en la banqueta, un grupo de personas cruzan algunas palabras y luego se hace el silencio: esperan la recuperación de su familiar, una mujer que un día antes entró en trabajo de parto.
Quien atiende los partos en el hospital son médicos generales, no hay especialistas. Uno de los médicos comenta que en 2006 llegaron dos especialistas, un pediatra y un anestesiólogo, el segundo no podía hacer nada pues no había cirujanos ni equipamiento para intervenciones, después de un tiempo se fueron.
Como es fin de semana sólo se encuentra el personal de guardia que consta de una enfermera, un médico en urgencias y un médico de consulta interna, para los 10,092 habitantes.
Una pobladora comentó que aún cuando reciben atención médica ellos tienen que hacerse cargo de la compra de la medicina, pues la farmacia del hospital no cuenta con los medicamentos básicos como naproxeno, paracetamol, diclofenaco.
Un traslado de urgencia a Tlapa en carro particular cuesta desde 2,000 pesos, expresó, ante la ausencia de especialistas pues en caso de un accidente grave nada se puede hacer en el lugar.
Esto sin contar que el personal administrativo, parte del médico y el director trabajan de lunes a viernes, lo que ya es una tradición de todo el personal de salud que trabaja en la región y, esto, complica traslados a hospitales de tercer nivel, asevera uno de los médicos.
Existen cinco enfermeras de las cuales tres son de Tlacoapa y hablantes del me’phaa y fungen como traductoras cuando las personas no hablan en español.
Un trabajador declara que reciben indicaciones de mostrar un nosocomio como uno de segundo nivel pero en la práctica para ello se requiere de ginecólogos, pediatras, internistas, cirujanos.
“Desde hace un año se entregó una solicitud para pedir especialistas pero no ha llegado.”
Estos problemas administrativos aunados a las alimentación de la mayoría de los habitantes genera un problema mayor.
Desde junio del año pasado en que el Insabi publicó una convocatoria para contratar a cinco especialistas (pediatría, ginecología, cirugía general, anestesiólogo y médico interno) ningún vacante ha sido ocupado.
El ex jefe de la Jurisdicción Sanitaria de la Secretaría de Salud en la Montaña, Marcelino Milán Rosete, asegura que los médicos especialistas se niegan a cubrir una plaza en los ocho hospitales básicos comunitarios de esa zona marginada por el bajo salario que se les ofrece.
En Unión de las Peras, una pequeña comunidad de 300 habitantes pertenecientes al municipio de Malinaltepec, cuenta con un problema similar: existe una unidad de salud con tres consultorios, una sala de recuperación y farmacia, camas médicas, escritorios, básculas, estetoscopio y baumanómetro pero no hay médico, ni enfermera.
Marisol, una me’phaa de unos 30 años, es quien cuida el lugar y funge como regidora de salud, fue nombrada en la asamblea general de la comunidad. Dice que le agrada atender a la gente y que le hubiera gustado estudiar enfermería pero la situación económica se lo impidió, además de la cirrosis hepática que sufrió su padre lo complicó más.
Quién le ha explicado sobre los medicamentos con los que cuenta la farmacia son médicos de brigadas que van esporádicamente al pueblo a dar consultas.
“Estaba viniendo una enfermera que pagaba el presidente municipal, pero como se le redujo el salario ya no le convenía y consiguió trabajo fuera”.
La unidad médica de dos plantas, con una vista envidiable, luce vacía en la planta baja solo una silla aguarda en su interior.
Jaime Bruno quien es el segundo comisario dice que la situación es muy lamentable pues en caso de alguna urgencia se tiene que trasladar hasta Tlapa, porque ir a Malinaltepec es encontrarse, tal vez, con una situación similar en el hospital.
Las enfermedades más emergentes en la comunidad son la diabetes mellitus, y la hipertensión y no hay especialistas cercanos, lo que provoca que la población viaje a Tlapa o hasta Puebla.
Esperan que con la nueva estrategia planteada por el presidente de la República, Andrés Manuel López Obrador, de traer médicos cubanos para ir a los lugares más apartados, puedan acceder para que se instalen en la unidad médica.
